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醫務社會個案工作

來源:本站原創 點擊數: 發布時間:2014-11-03 08:49 【 字體:   】

 醫務個案工作是指在堅持社會工作的價值倫理的基礎上,充分運用社會個案工作的專業知識與技巧,協助服務對象尋找問題所在,幫助其克服困難從而恢復其基本功能的專業服務活動。醫務個案工作的要旨和重點在于了解患者與家屬和疾病相關之各種社會、經濟、家庭、情緒等問題,透過會談方式,收集資料,予以綜合分析,找出問題之癥結,建立社會心理診斷,再針對問題予以處置。
    一、醫務個案工作的過程
    醫務個案工作的過程與社會個案工作的過程或社會工作一般介入模式的流程相類同,只是其中的內容有所不同而己。在此擇其要點分別予以介紹。
    (一)與案主接觸前的準備工作
     1、通過閱讀醫學書籍及向有關醫護人員咨詢來了解所必需的醫療知識。
     2、從醫院所在地區的地理位置、人口特點、服務結構、居民醫療需要、有關社會資源的分布、社區中影響衛生健康的因素等多個方面著手來認識社區。
     3、熟悉醫療保險條例、社會救助條例、社會保障條例、勞動保險法等法律、法規,了解有關政策及規定。
     4、學習和掌握心理學和社會學理論概念來幫助了解服務對象的行為、感覺和需要。
     5、發展自我警覺,時刻敏銳地覺察自己對服務對象的感覺以及可能有的任何偏見、偏差及刻板印象。
    (二)在遇到案主系統之前
    1、閱讀病歷。由病歷中先了解病人的基本資料,如姓名、年齡、病床號、地址等,住院記錄中可查出病人主訴、過去病史、目前病況、診斷、治療計劃等。
    2、與轉介來源會談。問明轉介原因,及轉介人對案主的了解、評估,轉介人對案主的告知,并與醫護人員溝通,了解疾病的治療情形、進度及限制與預后。
    3、高危險的個案篩選。對于特別有危險的病人,或預期其可能會有與疾病相關的社會心理危機或問題,通過一定的方式和途徑篩選出來,主動探視、關心和給與協助。
    “高危險篩選”指標可以自行根據各個機構的性質及可以運用的資源來制定,參考指標如下:
    (1)以人口群為指標:
    ①無親友及固定住址的老人。②無親友且無法提供適當信息的病人。③由護理機構轉來的病人。④無自我照顧能力又缺乏適當的社會經濟支持者。⑤多次住院病人。⑥親友重病無力協助的病人。
    (2)以健康問題為指標:①意外事件受害者。②受虐兒童。③早產兒或先天畸型。④嚴重疾病者,如晚期癌癥、心臟手術、中風、截肢、晚期腎臟病、燒燙傷、導致失明的疾病等。⑤精神疾病,如有自殺或暴力傾向者。⑥被強暴者。⑦其他暴力的受害者。
    (三)與案主會談
    1、自我介紹。介紹工作員的角色、工作內容、自己的姓名稱呼等,慰問卡及簡介單是可利用的有效工具。
    2、會談場所的選擇。注重物理環境與位置,會談可能在病床邊、會客室,但最好仍是在特殊設計的社會工作會談室,減少干擾、便利性以及安全舒適等都是需要考慮的因素。
    3、接案會談內容。工作員除了關心、同理、建立關系、表明協助意愿以外,還應該收集下列有關資料:
    (1)問明轉介者轉介的原因和基本資料。
    (2)病患及診病經過。
    (3)病人及家屬對該疾病的認識與態度。
    (4)病人的家庭背景、家庭結構、互動關系、經濟和資源體系。
    (5)病人和家庭目前所遭遇的問題及成因、該問題對病人和家庭的影響情形。
    (6)病人和家庭為解決該問題,曾經嘗試使用的方法及其效果。
    (7)未來計劃使用的方法及其主要執行者。
    (8)對社會工作者及其單位的期待和要求。
    在會談過程中,尊敬、溫暖與關懷的表達,音調的控制,面部表情,肢體語言的運用與掌握,澄清、反映、面質等技巧,都需要社會工作者的熟練運用。
    (四)目前問題的評估
    1、列出問題。由工作員與案主一起列出問題,這些問題是案主認知的、了解的和認同的,工作員需要以商量的語氣來詳述問題和協商處理問題。
    2、排定輕重緩急和優先次序。這時候需要考慮案主最注意的問題是什么?最憂慮的是什么?最急需處理的標的問題是什么?
    3、社會心理診斷。包括:
    ①案主家庭歷史和結構、經濟狀況、家庭動力關系以及問題的評估。
    ②案主改善困境的動機、解決問題的能力和可以運用的資源狀況。
    ③病人的社會角色、病人角色的適應、病人的人際關系、病人的情緒反應、能協助案主解決問題的資源等狀況的診斷。
    (五)訂立服務協議(合約)
    所謂服務協議(和約)是工作員與案主對于標的問題、目標、處置的策略,以及個人的角色、任務有一個共同的認定后形成文本。通常服務協議(合約)的內容主要有:
    (1)標的問題(不超過3個)。
    (2)特定的案主目標。
    (3)案主的一般任務。
    (4)參與者的一般任務。
    (5)介入的期限。
    (6)會談的時間安排。
    (7)預期的介入。
    (8)其他參與介入的人或團體。
    (六)介入
    1、介入常用的技巧:同理、支持、澄清、面質、資源運用。
    2、介入的原則:
    (1)避免抽象,具體而專注在特殊的行為上將會更有效。
    (2)避免與醫生或家中任何一個人結盟而失去客觀中立的地位。
    (3)避免一般和深奧哲理的爭論。
    (4)重視現在,淡化過去事件。
    (5)避免沖突的尖銳化。
    (6)要有彈性和靈活性。
    (七)轉介和結案
    1、結束期的三大任務
    (1)探討結束的感覺。
    (2)重新回顧和確認已經獲取的成就。
    (3)指出未來的方向。
    2、結案
    結案前應該與案主討論,對他/她的情形加以評估,使其有心理準備,并允許必要時重新開案協助。結案時還要在記錄中記下結案日、結案情形、案主的反應、未來還需努力的地方等等。通常,結案的條件主要如下:病人主要問題已經獲得解決;問題的處理暫告一個段落,病人及其家屬顯然已有能力可以自行解決問題;
    所剩下的問題非屬單位服務范圍,應由其他機構提供幫助,且已安排妥當者;除此之外的其他情況可以結束服務時。

    二、醫務社會個案工作流程    
    醫務個案工作的過程也符合一般介入模式所描述的過程,基本上也是從轉案/接案開始到結案或跟進服務結束,圖二十七所繪制的醫務社會個案工作流程圖在突出個案工作流程的共同性之外,也讓我們對醫務個案工作流程的特殊性和工作側重點有一個大致的認識。
    圖二十七  醫務個案工作流程圖(秦燕,1996)


    三、個案記錄和醫務社會工作問題歸類及介入歸類
    (一)個案記錄
    1、記錄的目的
    個案記錄的目的主要體現在以下幾個方面:作為社會工作服務的資料;作為評估社會工作服務效果的依據;保護個案介入過程的關系人;作為轉案、照會和個案討論的依據;作為督導的依據;作為機構評估服務功能、成效及制定政策的參考。
    2、個案記錄的主要形式
    (1)過程式記錄。經常被用于個案研討和督導時使用。記錄的主要內容有:
    ①基本資料,如案主資料、會談時間、參與人員、第幾次會談。
    ②會談的內容。
    ③描述雙方任何口語與口語行為。
    ④會談者的感受與反應。
    ⑤對會談的內容、會談者的觀察和分析性思考。
    ⑥診斷性摘要。
    ⑦下次服務計劃。
    (2)問題取向式記錄。這是在個案工作中最為常用一種記錄方式,簡稱為SOAP記錄。其中,S(subjective)表示主觀因素;O(objective)表示客觀因素;A(assessment)表示診斷與評估;P(plan)表示計劃。
    (3)摘要式記錄。常用于結案和轉案。這是通過明確的大綱與標題,將收集來的資料和對案主問題的探索、分析及服務概況予以記載的方式。
    3、個案工作記錄的填寫和處理
    通常情況下,個案工作記錄要填寫以下一些內容:
    (1)案主基本資料,包括病患的姓名、病歷號、出生年月日、性別、身份和病床號。
    (2)根據接案會談情況,填寫以下內容:
    開案日期;轉介來源與原因;住址及聯絡方式;問題及評估;家庭及經濟狀況(包括家庭歷史、親緣關系、家庭結構、互動關系、支持系統、經濟收入水平等);介入計劃(就初步接案后的評估,訂定短期介入計劃);病情資料(包括住院和出院日期、科別、病房號、診斷、醫護人員以及隨著治療進程而與醫護人員不斷溝通后得知的治療計劃及預后)。
    (3)社會個案工作記錄第一聯應于接案后三天內夾于病歷內,放在醫師記錄與檢驗報告資料之間。
    (4)負責的工作員應繼續就病人的問題,以會談或病房探視、電話、信件或家庭探訪等方式予以協助;協助期間,應就重要資料、問題處理進度,在病歷及本組個案記錄中隨時記錄,并與醫護人員密切聯系。
    (5)結案前應與案主討論,對其情形加以評估,使其有心理準備,必要時重開案協助。并在記錄中記下結案日,問題欄內結案情形按實填寫。
    (6)將個案相關文件資料以貼紙貼好,和其他記錄放在一起存檔。
     (7)結案后,個案記錄應該依病歷號次序,存入本組記錄擋案專柜。
    為了方便個案記錄,國外和香港、臺灣的大多數社會工作機構都備有已經設計好的社會工作個案記錄表以供填寫。表十一是一份樣本,僅供國內的醫務社會工作者和相關人員參考
    表十一   社會工作個案記錄(秦燕,1996)
     (二)醫務社會工作問題歸類    
    對于醫務社會工作而言,在實務的過程中大致會遇到如下幾大類相關的問題:
    1、醫療適應問題,包括:
    (1)抱怨醫療處置失當。(2)要求特定治療。(3)拒絕醫療。(4)無法適應疾病癥狀。(5)無法適應治療或檢查產生的副作用(6)不恰當的醫療期待。(7)對疾病治療的不了解。
    2、入院和出院問題,包括:(1)認為病情未愈,不宜出院、轉院,或者認為住在本院是應得權益而拒絕出、轉院。(2)無法處理出院后的照顧。(3)對其他醫療設施不滿,不愿轉出。(4)門診追蹤困難。(5)對出院后的病況不安。(6)要求轉往特定醫院。(7)需要人力工具協助。(8)無處可去,待安置。(9)家人或親友拒絕照顧。(10)糾紛未和解,或私人事務不愿出院。(11)住院安排問題。(12)不辭而別,自動出院。
    3、傷殘復健問題,包括:(1)無法接受傷殘。(2)不了解傷殘復健。(3)拒絕復健。(4)需要復健用具。(5)需要復健計劃。(6)需要人力協助。(7)需要技藝(職能)訓練。(8)殘障鑒定。
    4、適應問題,包括:(1)對醫院設備不滿。(2)與醫護人員關系不良。(3)與病友關系不良。(4)抱怨其他服務人員。(5)對治療環境焦慮。(6)缺乏負責照顧的關鍵家屬(包括:家屬不愿照顧、無法照顧或無家屬照顧)。(7)無法接受院方規定。
    5、家庭問題,包括:(1)婚姻問題。(2)兩代間沖突。(3)手足失和。(4)家庭關系冷淡。(5)家庭缺乏支持系統。(6)家人關系病態聯合、家庭成員無法獨立發展。(7)關鍵人物死亡或傷殘,家庭瀕臨解組。(8)遭遇重大意外(如火、 風、水、賑災)。(9)子女教養問題。
    6、經濟問題,包括:(1)醫療費用問題。(2)家庭生活費問題。(3)喪葬費問題。(4)看護費問題。(5)購買傷殘器械和用具費用問題。(6)住宿費問題。(7)其他經濟需求。(8)對收費有疑問。
    7、情緒問題,包括因疾病、治療、個人生活事件、醫療團隊、病友關系等多種因素引起的情緒困擾,以及行為問題和精神疾病或器質性腦部疾病。      
    8、安置問題,包括(1)無負責照顧的關鍵家屬(含家屬不愿或無法照顧)。(2)居家設備不適當。(3)不宜返家,需暫時機構收容。(4)需長久性機構收容(5)暫時性家人安置問題。(6)長久性家人安置問題(尋求收養家庭)。
    9、高危機案例篩檢。
    10、其他相關問題。
    (二)醫務社會工作介入服務分類
    1、協助病情或醫療的了解與適應,包括:(1)協助病人了解及鼓勵接受病情和醫療。(2)治療計劃安排。(3)傷殘咨詢。
    2、出入院安置計劃,包括:(1)居家照顧安排。(2)出院、轉院安排聯系暫時性安置、長久性收容。(3)住院安排聯系。
    3、適應醫院環境和規定,包括:(1)協助利用有關設備及資源。(2)澄清收費疑問。(3)協助了解醫院相關規定。
    4、家庭關系包括夫妻關系、親子關系、其它親屬關系建立和改善的咨詢。
    5、經濟扶助,包括申請社會救助、慈善基金、困難補助、減免醫療費用和住院費用;幫助申請醫療保險基金;申請義務看護;請求義珍;組織募捐活動,等等。
    6、轉介及資源運用,包括(1)轉介人力資源運用:義工、病友、宗教人士、護士、營養師。(2)轉介財力資源:醫藥費輔助、傷殘用具輔助、喪葬費輔助、生活費輔助、交通費輔助。(3)轉介相關單位及機構。(4)器材資源運用。(5)咨詢資源運用(法律顧問、保險等)。
    7、情緒輔導、行為矯正。
    8、協調醫療關系,包括病患、家屬與醫療團隊及醫療團隊之間的關系。
    9、其他,包括診斷評估問題、關心探訪、院際合作,等等。

  摘自范明林編著《社會工作實務(下)》(上海市社會工作者資格考核培訓試用教材,內部資料)

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